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フロンガス回収のお申し込み

フロンガス回収のお申し込みは、下記フォームから全ての項目を記入して
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※ 施工に関しては、事前見積もりをさせていただく場合がございます。

依頼内容 見積依頼　 工事依頼
メーカー
型式
工事予定日 年 月 日
工事場所 御社 　 その他
回収対象機器 空調機　 本数
 
  冷凍機　 本数
 
  内蔵型機器　 本数
 
  その他機器　 本数
写真撮影 必要 　 不要
電源の有無 あり　 なし
貴社名
フリガナ （全角カタカナ）
お名前 姓： 　名：
フリガナ セイ： 　メイ： （全角カタカナ）
郵便番号 - （全角英数字）
都道府県名
市町村区番地
建物名
電話番号 - - （半角数字）
FAX番号 - - （半角数字）
メールアドレス （半角数字）
メールアドレス
（確認用）		 （半角数字）

※内容をご確認の上、お申し込み下さい。